各市（州）人民政府，省政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)，有關(guān)單位：

    為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號(hào)）精神，凈化制度運(yùn)行環(huán)境，嚴(yán)守醫(yī)保基金安全紅線，全面提升我省醫(yī)保治理能力，經(jīng)省政府同意，現(xiàn)提出如下實(shí)施意見。

一、總體要求

（一）指導(dǎo)思想。堅(jiān)持以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì)精神，認(rèn)真落實(shí)黨中央國務(wù)院和省委省政府有關(guān)加強(qiáng)醫(yī)?；鸢踩ぷ鞯牟渴?，聚焦構(gòu)建全領(lǐng)域、全流程基金安全防控機(jī)制，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，維護(hù)社會(huì)公平正義，不斷提高人民群眾獲得感，促進(jìn)我省醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。

（二）主要目標(biāo)。到2025年，基本建成醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎(chǔ)，多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托，黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金監(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、常態(tài)化，并在實(shí)踐中不斷發(fā)展完善。

二、明確監(jiān)管責(zé)任

（三）加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)。堅(jiān)持和加強(qiáng)黨的全面領(lǐng)導(dǎo)，健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管黨建工作領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機(jī)制。督促醫(yī)療保障部門、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)切實(shí)加強(qiáng)基層黨組織建設(shè)，充分發(fā)揮黨組織在醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作中的戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。完善公立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)班子和領(lǐng)導(dǎo)人員特別是主要負(fù)責(zé)人監(jiān)督約束機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)其履行政治責(zé)任、基金監(jiān)管責(zé)任的監(jiān)督考核與執(zhí)紀(jì)問責(zé)，筑牢監(jiān)管底線。〔責(zé)任單位：省委組織部、省紀(jì)委監(jiān)委機(jī)關(guān)，省醫(yī)保局、省衛(wèi)生健康委、省中醫(yī)藥局、省藥監(jiān)局、市（州）人民政府（逗號(hào)前為牽頭單位，下同）〕

（四）強(qiáng)化政府監(jiān)管。充分發(fā)揮政府在基金監(jiān)管法治建設(shè)、標(biāo)準(zhǔn)制定、行政執(zhí)法、信息共享等方面的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用，依法查處違法違規(guī)行為，嚴(yán)格法律責(zé)任，加大處罰力度。建立由醫(yī)療保障部門牽頭，有關(guān)部門參加的基金監(jiān)管綜合聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金監(jiān)管重大行動(dòng)、重大案件查處等工作。制定完善部門權(quán)責(zé)清單，明確醫(yī)?；鸨O(jiān)管職責(zé)?！藏?zé)任單位：市（州）人民政府，省醫(yī)保局〕

（五）推進(jìn)行業(yè)自律管理。積極推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)組織發(fā)展，制定維護(hù)醫(yī)?；鸢踩月晒s，引導(dǎo)行業(yè)協(xié)會(huì)加強(qiáng)行業(yè)自律和自我約束。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格落實(shí)自我管理主體責(zé)任，建立健全醫(yī)保服務(wù)、人力資源、財(cái)務(wù)、系統(tǒng)安全等內(nèi)部管理機(jī)制，履行行業(yè)自律公約，自覺接受醫(yī)保監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督?！藏?zé)任單位：省衛(wèi)生健康委、省藥監(jiān)局，省醫(yī)保局、省中醫(yī)藥局、市（州）人民政府〕

三、推進(jìn)監(jiān)管制度體系改革

（六）建立健全監(jiān)督檢查制度。建立和完善日常巡查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專家審查等多種形式相結(jié)合的檢查制度，明確檢查對(duì)象、檢查重點(diǎn)和檢查內(nèi)容。規(guī)范啟動(dòng)條件、工作要求和工作流程，明確各方權(quán)利義務(wù)，確保公開、公平、公正。推行“雙隨機(jī)、一公開”監(jiān)管機(jī)制，完善抽查清單，健全檢查人員名錄庫。對(duì)投訴舉報(bào)多、有失信行為和嚴(yán)重違法違規(guī)記錄的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，增加抽查頻次，依法向社會(huì)公開有關(guān)信息。建立和完善政府購買服務(wù)制度，引入第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準(zhǔn)性、效益性?！藏?zé)任單位：省醫(yī)保局，司法廳、財(cái)政廳、審計(jì)廳、市（州）人民政府〕

（七）全面建立智能監(jiān)控制度。加快推進(jìn)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)，建立標(biāo)準(zhǔn)全省統(tǒng)一、平臺(tái)省級(jí)部署、數(shù)據(jù)省級(jí)集中的信息化支撐體系。加強(qiáng)部門間信息交換和共享，做好與原有相關(guān)系統(tǒng)的銜接，避免重復(fù)建設(shè)。加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)，通過對(duì)接定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)就醫(yī)過程的事前、事中監(jiān)管和藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)監(jiān)管以及醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算智能審核；推廣視頻監(jiān)控、生物特征識(shí)別等技術(shù)應(yīng)用，對(duì)重點(diǎn)人群、關(guān)鍵場所、關(guān)鍵環(huán)節(jié)實(shí)施真實(shí)性監(jiān)控，提高打擊欺詐騙保行為的及時(shí)性、精準(zhǔn)性；推進(jìn)異地就醫(yī)、購藥即時(shí)結(jié)算，實(shí)現(xiàn)結(jié)算數(shù)據(jù)全部上線。針對(duì)欺詐騙保行為特點(diǎn)，不斷完善藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫和臨床指南等醫(yī)學(xué)知識(shí)庫，完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控功能。建立省級(jí)統(tǒng)一的智能監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管從人工審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變?！藏?zé)任單位：省醫(yī)保局，省衛(wèi)生健康委、省中醫(yī)藥局、省藥監(jiān)局、省大數(shù)據(jù)中心、市（州）人民政府〕

（八）建立和完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。各級(jí)醫(yī)療保障和財(cái)政部門應(yīng)建立完善醫(yī)療保障違法違規(guī)違約行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，依照相關(guān)規(guī)定對(duì)舉報(bào)人予以獎(jiǎng)勵(lì)。要以多種形式暢通投訴舉報(bào)渠道，建立工作機(jī)制，規(guī)范受理、檢查、處理、反饋等工作流程，加強(qiáng)隱私保護(hù)。完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)兌現(xiàn)獎(jiǎng)勵(lì)資金，促進(jìn)群眾和社會(huì)各方積極參與監(jiān)督?！藏?zé)任單位：省醫(yī)保局，財(cái)政廳、市（州）人民政府〕

（九）建立信用管理制度。建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息報(bào)告制度。建立醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其相關(guān)工作人員、參保人員以及參保單位醫(yī)保信用記錄、信用評(píng)價(jià)制度和積分管理制度。創(chuàng)新定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)綜合績效考評(píng)機(jī)制，將信用評(píng)價(jià)結(jié)果、綜合績效考評(píng)結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、定點(diǎn)協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)。加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療保障領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵(lì)對(duì)象和失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單管理工作，依法依規(guī)實(shí)施守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒?！藏?zé)任單位：省醫(yī)保局，省發(fā)展改革委、省市場監(jiān)管局、市（州）人民政府〕

（十）建立綜合監(jiān)管制度。建立健全部門間協(xié)同監(jiān)管、協(xié)調(diào)執(zhí)法的綜合監(jiān)管工作機(jī)制，推行將醫(yī)?；鸨O(jiān)管納入城鄉(xiāng)社區(qū)網(wǎng)格化管理。對(duì)查實(shí)的欺詐騙保行為，按照法律法規(guī)規(guī)定和職責(zé)權(quán)限從嚴(yán)從重處理。醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用，依法依規(guī)查處醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為，對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金支出的，以及騙取醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)待遇的，進(jìn)行行政處罰。衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為。市場監(jiān)管部門負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)價(jià)格監(jiān)督檢查；藥品監(jiān)管部門負(fù)責(zé)執(zhí)業(yè)藥師管理；市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管部門按照職責(zé)分工負(fù)責(zé)藥品流通監(jiān)管、規(guī)范藥品經(jīng)營行為。審計(jì)機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)政策措施落實(shí)情況跟蹤審計(jì)，督促相關(guān)部門履行監(jiān)管職責(zé)。公安部門負(fù)責(zé)依法查處打擊各類欺詐騙保等犯罪行為，對(duì)移送的涉嫌犯罪案件及時(shí)開展偵查，強(qiáng)化醫(yī)保、公安行刑銜接機(jī)制。其他有關(guān)部門按照職責(zé)做好相關(guān)工作?！藏?zé)任單位：省醫(yī)保局，省衛(wèi)生健康委、省中醫(yī)藥局、省市場監(jiān)管局、省藥監(jiān)局、公安廳、審計(jì)廳、司法廳、市（州）人民政府〕

（十一）完善社會(huì)監(jiān)督制度。建立信息披露制度。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向社會(huì)公告基金收支、結(jié)余和收益情況，接受社會(huì)監(jiān)督。建立健全醫(yī)保基金社會(huì)監(jiān)督員制度，聘請(qǐng)黨代表、人大代表、政協(xié)委員、群眾和新聞媒體代表等擔(dān)任社會(huì)監(jiān)督員，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人員等進(jìn)行廣泛深入監(jiān)督，實(shí)現(xiàn)政府監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動(dòng)。主動(dòng)邀請(qǐng)新聞媒體參與飛行檢查、明察暗訪等工作，通過新聞發(fā)布會(huì)、媒體通氣會(huì)等形式，發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案件?！藏?zé)任單位：省醫(yī)保局，市（州）人民政府〕

四、完善保障措施

（十二）強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管法治及規(guī)范保障。嚴(yán)格執(zhí)行國家醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例及其配套辦法，加快推進(jìn)我省醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)規(guī)定出臺(tái)。完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理制度，建立和完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)動(dòng)態(tài)管理和退出機(jī)制。完善對(duì)納入醫(yī)保支付的醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控機(jī)制，將監(jiān)管對(duì)象由醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸至相關(guān)人員，將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)績效雙控制。制定醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)，逐步開展臨床路徑管理，完善并落實(shí)臨床藥師制度、處方點(diǎn)評(píng)制度，強(qiáng)化臨床應(yīng)用和評(píng)價(jià)等標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范運(yùn)用?！藏?zé)任單位：省醫(yī)保局，省衛(wèi)生健康委、省中醫(yī)藥局、市（州）人民政府〕

（十三）加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)督檢查能力保障。加強(qiáng)基金監(jiān)督檢查能力建設(shè)，建立健全基金監(jiān)管執(zhí)法體系，明確監(jiān)管機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)人員力量和技術(shù)運(yùn)用。理順醫(yī)保行政監(jiān)管與經(jīng)辦協(xié)議管理的關(guān)系，明確行政監(jiān)管與經(jīng)辦稽核的職責(zé)邊界，加強(qiáng)工作銜接。落實(shí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核工作責(zé)任。建立健全經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制制度，定期聘請(qǐng)第三方機(jī)構(gòu)對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。加強(qiáng)各級(jí)財(cái)政資金保障，通過政府購買服務(wù)強(qiáng)化基金監(jiān)管力量?！藏?zé)任單位：省醫(yī)保局，財(cái)政廳、市（州）人民政府〕

（十四）加大對(duì)欺詐騙保行為的懲處力度。綜合運(yùn)用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴(yán)懲重罰欺詐騙保行為。嚴(yán)格落實(shí)全國人大常委會(huì)關(guān)于欺詐騙保行為的立法解釋以及我省法檢兩院有關(guān)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)定，對(duì)涉嫌犯罪的案件，依法移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。醫(yī)療保障部門依法依規(guī)加大行政處罰力度。對(duì)經(jīng)醫(yī)療保障部門查實(shí)、欺詐騙保情節(jié)特別嚴(yán)重的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管部門應(yīng)依法作出停業(yè)整頓、吊銷執(zhí)業(yè)（經(jīng)營）資格、從業(yè)限制等處罰。對(duì)欺詐騙保情節(jié)嚴(yán)重的機(jī)構(gòu)和個(gè)人，納入失信聯(lián)合懲戒對(duì)象名單，實(shí)施聯(lián)合懲戒。〔責(zé)任單位：省醫(yī)保局，公安廳、省檢察院、省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局、省藥監(jiān)局、省發(fā)展改革委、市（州）人民政府〕

（十五）統(tǒng)籌推進(jìn)相關(guān)醫(yī)療保障制度改革。深化醫(yī)保支付方式改革，推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，推廣按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，醫(yī)療康復(fù)、慢性精神疾病等長期住院按床日付費(fèi)，門診慢病按人頭付費(fèi)。加強(qiáng)基金預(yù)算管理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，科學(xué)編制并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算，加快推進(jìn)醫(yī)保基金收支決算公開，接受社會(huì)監(jiān)督。完善與預(yù)算管理相適應(yīng)的總額控制辦法，提高總額控制指標(biāo)的科學(xué)性、合理性。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保障待遇清單管理制度，確定基本保障內(nèi)涵，厘清待遇支付邊界，明確政策調(diào)整權(quán)限。加強(qiáng)醫(yī)保對(duì)醫(yī)療和醫(yī)藥的激勵(lì)約束作用，激發(fā)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范管理的內(nèi)生動(dòng)力，引導(dǎo)醫(yī)藥資源合理配置。強(qiáng)化統(tǒng)籌地區(qū)監(jiān)管職責(zé)，嚴(yán)格落實(shí)就醫(yī)地監(jiān)管制度，優(yōu)化基金監(jiān)管工作基礎(chǔ)?！藏?zé)任單位：省醫(yī)保局，省衛(wèi)生健康委、省中醫(yī)藥局、省藥監(jiān)局、市（州）人民政府〕

（十六）協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)體系改革。深化醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革。加快推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革，建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，規(guī)范診療行為。圍繞常見病和健康問題，規(guī)范推廣適宜醫(yī)療技術(shù)。探索建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，定期監(jiān)測公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、成本、費(fèi)用、收入分配及改革運(yùn)行等情況，適時(shí)實(shí)施醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整。不斷完善以市場為主導(dǎo)的藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格形成機(jī)制，完善醫(yī)保支付與招標(biāo)采購價(jià)格聯(lián)動(dòng)機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)藥行業(yè)會(huì)計(jì)信息質(zhì)量監(jiān)督檢查，深入開展藥品、高值醫(yī)用耗材價(jià)格虛高專項(xiàng)治理。〔責(zé)任單位：省醫(yī)保局，省衛(wèi)生健康委、省中醫(yī)藥局、財(cái)政廳、市（州）人民政府〕

五、工作要求

（十七）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各地各部門要充分認(rèn)識(shí)推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系改革的重要性，統(tǒng)一部署、分工負(fù)責(zé)、協(xié)調(diào)推進(jìn)。醫(yī)療保障部門是醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要負(fù)責(zé)部門，發(fā)展改革、公安、司法、財(cái)政、人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生健康、審計(jì)、稅務(wù)、市場監(jiān)管、銀保監(jiān)、中醫(yī)藥管理、藥品監(jiān)管等部門依法履行相應(yīng)職責(zé)，協(xié)同推進(jìn)改革。部門間要實(shí)現(xiàn)聯(lián)動(dòng)響應(yīng)，推進(jìn)綜合監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運(yùn)用?！藏?zé)任單位：省醫(yī)保局，省發(fā)展改革委、公安廳、司法廳、財(cái)政廳、人力資源社會(huì)保障廳、省衛(wèi)生健康委、審計(jì)廳、省稅務(wù)局、省市場監(jiān)管局、四川銀保監(jiān)局、省中醫(yī)藥局、省藥監(jiān)局、市（州）人民政府〕

（十八）建立工作機(jī)制。各地要建立激勵(lì)問責(zé)機(jī)制，將打擊欺詐騙保工作納入相關(guān)考核。強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，積極主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題，對(duì)違法違規(guī)問題要依法依規(guī)嚴(yán)肅查處，對(duì)欺詐騙保行為零容忍，公開曝光典型案件。切實(shí)落實(shí)監(jiān)管職責(zé)，做好工作銜接，確保人員到位、責(zé)任到位、措施到位?！藏?zé)任單位：市（州）人民政府〕

（十九）做好宣傳引導(dǎo)。大力宣傳加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重要意義，及時(shí)總結(jié)推廣有效監(jiān)管模式和經(jīng)驗(yàn)，動(dòng)員社會(huì)各方共同推進(jìn)監(jiān)管制度體系改革，營造全社會(huì)重視、關(guān)心和支持改革的良好氛圍。加強(qiáng)輿論引導(dǎo)，及時(shí)發(fā)布打擊欺詐騙保成果，宣傳先進(jìn)典型，引導(dǎo)相關(guān)機(jī)構(gòu)和個(gè)人增強(qiáng)法制意識(shí)，自覺維護(hù)醫(yī)?；鸢踩??！藏?zé)任單位：省委宣傳部，省委網(wǎng)信辦、省醫(yī)保局、市（州）人民政府〕

四川省人民政府辦公廳   

2020年12月30日